奇美醫學中心皮膚科暨醫學美容中心主治醫師主治醫師 莊琇真
【免疫抑制劑成功治療施打COVID-19疫苗後，造成之嚴重藥物疹】
案例：『22歲的女大生寶兒(化名)，平時健康情形良好，也無用藥物習慣。今(2022)年4月底打完第三劑新冠肺炎(COVID-19)疫苗的幾天後，全身皮膚開始陸續出現會癢的紅疹，就醫的診所以高劑量類固醇治療一個多月，症狀卻一直無法有效控制，而且只要類固醇減量，紅疹就變得更嚴重並遍布全身，臉上也因為長期吃高劑量類固醇而變得雍腫，還長出很多痘痘，不只讓她每天都癢到睡不著覺，還讓她的求職計畫完全被打亂，最後輾轉至奇美醫學中心皮膚科暨醫學美容中心主治醫師莊琇真的門診求治。
莊醫師細心診視並進行抽血檢驗與皮膚切片檢查，發現寶兒有嚴重皮疹，全身面積高達70%以上，血液報告非典型淋巴球、嗜伊紅性白血球及肝指數上升，皮膚切片顯示大量嗜伊紅性白血球浸潤，因此診斷寶兒非一般的皮膚過敏，而是施打疫苗後引發的嚴重藥物疹。
莊醫師評估寶兒的狀況，先使用免疫抑制劑-環孢靈合併低劑量類固醇治療，一週後，紅疹與皮膚癢問題明顯改善且不再有新病灶產生；二週後，紅疹幾乎完全褪去，僅剩色素沉著；第三週，開始停用類固醇並減量免疫抑制劑-環孢靈治療。經過數週的逐步調降劑量治療，困擾寶兒幾個月的皮膚症狀終於完全復原，臉上的痘痘也改善了許多，而且停藥後也沒有復發，最後一次回診時，寶兒還開心的跟莊醫師分享已順利找到工作了呢！』
施打疫苗後最常見的皮膚症狀為「注射處局部紅腫」，佔七成！
奇美醫學中心皮膚科暨醫學美容中心主治醫師主治醫師莊琇真說明：自從2020年初新冠肺炎(COVID-19)肆虐全球以來，為了對抗高死亡率的病毒感染，世界各國陸續研發出各種COVID-19疫苗供人們施打。然而COVID-19疫苗施打後也出現了一些副作用，常見的如：發燒、注射處疼痛、頭痛或全身痠痛等等，也有不少民眾會產生皮膚癢或紅疹等過敏反應。
依據2022年6月，歐洲皮膚病與性病學會雜誌的一篇針對全球、近3年內、近100萬人施打COVID-19疫苗的統合性分析研究指出，COVID-19疫苗引發皮膚不良反應的盛行率為3.8%，其中又以施打mRNA疫苗(如：莫德納、BNT)盛行率最高(6.9%)，其次為病毒載體疫苗(如：AZ)(3.5%)，而施打第一劑與第二劑的盛行率均為4%左右。注射處局部紅腫反應(2.5%)的盛行率高於非注射處或廣泛性皮疹(1.6%)。
疫苗引發常見的皮膚症狀，依發生的比例，由高至低依次為注射處局部紅腫(72.16%)、非特異性皮疹(13.81%)、蕁麻疹/血管性水腫(6.53%)、皮膚癢(2.26%)、注射處延遲性大型紅腫(1.9%)、全身麻疹樣皮疹(0.5%)、帶狀疱疹(0.41%)、口腔水泡/潰瘍(0.36%)、玫瑰糠疹樣皮疹(0.24%)、水泡性疾病(0.19%)、出血點/瘀青(0.14%)、凍瘡樣病灶(0.13%)、血管炎(0.1%)等。其他較為罕見的皮膚症狀包括醫學美容填充物部位的遲發性發炎反應(紅腫)、原有的皮膚疾病惡化、圓禿、肢端紅痛症、過敏性休克以及嚴重皮膚不良反應(SCARS)等。
同品牌疫苗引發皮膚不良反應的再發生率佔四成，但恢復較快！
根據不同的皮膚症狀，施打疫苗至引發皮膚不良反應產生的時間，平均約為2.5至12.5天，而皮疹持續的時間平均約為5.13至117天。依據另一篇2021年7月美國皮膚科學會雜誌針對施打mRNA疫苗發生皮膚不良反應的研究，若第二劑也施打相同品牌的疫苗，再出現相同皮膚症狀的發生率為43%，但症狀發生時間與持續時間會比施打第一劑來得短。
奇美醫學中心皮膚科暨醫學美容中心主治醫師主治醫師莊琇真指出：施打COVID-19疫苗產生皮膚不良反應的機轉主要為第一型(急性)過敏反應或是第四型(延遲性)過敏反應，另外還包括了自體免疫反應或其他機轉。第一型過敏反應通常在數分鐘至數小時內發生，包括：蕁麻疹、血管性水腫、過敏性休克。第四型過敏反應則較晚發生，可能隔天後才陸續出現症狀，例如：新冠手臂(COVID arm)、麻疹樣皮疹、多型性紅斑或醫美填充物的發炎反應等。而自體免疫反應則可能引起免疫性血小板低下症、血管炎、皮膚紅斑狼瘡或類天疱瘡等皮膚症狀。
疫苗引發的嚴重皮膚反應，免疫抑制劑有助緩解症狀！
COVID-19疫苗引起皮膚症狀的第一線治療，通常是以外用類固醇、口服抗組織胺為主，當症狀較為嚴重時才會加上系統性類固醇的治療。然而，極為少數的嚴重皮膚反應，則必需加上其他的系統性藥物(如：免疫抑制劑、生物製劑、標靶藥物等)，才能夠將病情完全控制下來。如本案例所使用的環孢靈，它就是一種免疫抑制劑，作用機轉為鈣調磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor)，可以選擇性抑制輔助型T淋巴球的分化及抑制介白素2的釋出，進而抑制抗體產生。免疫抑制劑-環孢靈最早是運用在器官或骨髓移植後的抗排斥，其他適應症還包括治療類風溼性關節炎、葡萄膜炎、腎病症候群等。皮膚疾病方面，除了乾癬之外，免疫抑制劑-環孢靈也被應用於治療慢性自發性蕁麻疹、異位性皮膚炎、嚴重藥物疹(包括：史蒂芬強生症候群(SJS)、藥物反應伴隨嗜伊紅性白血球增加與全身症狀(DRESS)等。
依據2020年6月JAMA皮膚病學雜誌的一篇研究顯示，在治療嚴重藥物疹(DRESS)方面，免疫抑制劑-環孢靈不論在停止皮疹惡化或改善泛紅、發燒緩解、白血球/嗜伊紅性白血球數及肝功能異常恢復所需時間及住院天數均明顯優於系統性類固醇治療。因此，對於COVID-19疫苗引起嚴重藥物疹的病人，若是系統性類固醇治療效果不佳、產生明顯副作用或是有禁忌症者，免疫抑制劑-環孢靈可以作為良好的替代性治療藥物。
憂不良反應不打疫苗？能有效「抗重症、降低死亡率」才是重點！
奇美醫學中心皮膚科暨醫學美容中心主治醫師主治醫師莊琇真表示：施打COVID-19疫苗後造成的皮膚不良反應，大部分是輕微且自限性或是藥物治療能夠控制的，因此不需限制同種疫苗的再次施打，除非出現過敏性休克、注射疫苗4小時內出現蕁麻疹、血管性水腫或是嚴重皮膚不良反應等症狀才需避免。疫苗引發嚴重皮膚不良反應的狀況非常罕見，民眾不需過度恐慌，只要保持警覺，一旦出現廣泛皮下出血點或瘀青、廣泛性皮疹合併發燒、呼吸困難或是合併表皮及黏膜破損，儘速就醫即可。雖然疫苗多少有副作用，但在COVID-19疫情仍然延燒的當下，施打疫苗仍是利大於弊，也是預防重症及降低死亡率最好的方法。呼籲民眾除非特殊體質，否則還是要把疫苗打好、打滿，以守護自己和家人的健康！
奇美醫療財團法人奇美醫院皮膚科暨
醫學美容中心主治醫師 莊琇真
【專長】
醫學美容(雷射及針劑注射)、乾癬、異位性皮膚炎、蕁麻疹(含生物製劑及小分子藥物治療)、皮膚腫瘤診斷與治療、皮膚外科手術、頭髮疾患(雄性禿、圓禿、休止期落髮)、一般皮膚病(青春痘、溼疹、感染性疾病、脂漏性皮膚炎、白斑)等。
